De angst dat de patiënt alle mogelijke zorg wil, blijkt ongegrond’
Passende zorg: Tijn Kool De Volkskrant 25 jan 2024
Het is beter voor patiënten, artsen en de aarde als we minder vaak om zorg vragen, zegt hoogleraar passende zorg Tijn Kool. Hij spreekt vrijdag zijn oratie uit. ‘Mensen moeten beseffen dat de zorg niet de oplossing is van alle problemen.’
MICHIEL VAN DER GEEST
Al twintig jaar had Tijn Kool de memoires van zijn moeder niet ingekeken. Laatst pakte hij ze nog eens uit de kast. Elisabeth Verhoeven (ze overleed vijf jaar geleden) was een van de weinige Nederlandse vrouwen die meteen na de oorlog werden opgeleid tot arts. Ze hield in die tijd een dagboek bij. En omdat de voorzienigheid soms hallucinante trucjes uithaalt, schreef ze daar in 1949 het volgende in:
‘Professor De Lange van interne geneeskunde vertelde een heel college lang dat het soms in de geneeskunde beter is iets NIET te doen dan wel. En dat dát moeilijk is voor medici, omdat we zo gewend zijn te handelen, en te moeten handelen. Professor De Lange benadrukte dat wij in de toekomst toch vooral goed moesten afwegen wat verstandiger is: wel of niet handelen.’
Vrijdag, 75 jaar later, spreekt haar zoon Kool zijn oratie uit, hij is benoemd tot hoogleraar passende zorg aan het Radboudumc in Nijmegen. Hij begint zijn rede met bovenstaand citaat. ‘Twintig jaar geleden las ik over dit fragment heen, nu uiteraard niet.’
Het laat maar zien, zegt Kool, dat passende zorg ‘helemaal geen nieuw begrip is’. Wel nam de belangstelling ervoor de afgelopen jaren een vlucht: belangrijke zorgtoezichthouders als Zorginstituut Nederland en de Nederlandse Zorgautoriteit omarmden passende zorg als de oplossing van de problemen in de Nederlandse zorg, politiek Den Haag volgde (en denkt er geld mee te kunnen besparen).
Door passende zorg, vindt Kool, ‘komen we zo langzamerhand tot de kern van de gezondheidszorg. Door je af te vragen of bepaalde zorg past bij een patiënt, kom je tot een veel individuelere benadering. We komen erachter dat we moeten kijken naar de specifieke persoon in de spreekkamer: is iemand man of vrouw, oud of jong, relatief gezond of met meerdere ziekten, welke voorkeuren in het leven heeft hij of zij?’
Dat lijkt behoorlijk vanzelfsprekend.
‘Als je leest dat uit onderzoek blijkt dat een arts een patiënt na gemiddeld 11 seconden interrumpeert, is dat tamelijk shockerend. Een zorgverlener moet echt geïnteresseerd zijn in wat de patiënt als het probleem ervaart en samen een oplossing willen zoeken. Dat gebeurt nog te beperkt.’
De voorkeuren van de patiënt liggen nogal eens anders dan artsen van tevoren verwachten. Na een uitgebreide voorlichting over de voor- en nadelen van een aortaklepvervanging ziet 15 procent van de patiënten ervan af en kiest voor medicijnen. Liefst de helft van de kwetsbare ouderen ziet na soortgelijke voorlichting af van een operatie bij een gebroken heup; de kwaliteit van leven lijdt daar niet onder.
Het bestaan van niet-passende zorg noemt Kool een ‘inconvenient truth’, een ongemakkelijke waarheid. ‘Tot een jaar of tien geleden werd deze notie zeker niet geaccepteerd. Maar de zorg is wel degelijk verder gekomen, onder andere door de publicatie van ‘beter-niet-doen-lijsten’. Er kwam ook steeds meer onderzoek waaruit bleek dat zorgverleners zich niet altijd trouw aan de richtlijnen houden als daar de aanbeveling in staat iets níét te doen of terughoudend te zijn. Huisartsen schrijven bijvoorbeeld veel te veel maagzuurremmers voor, chirurgen opereren toch die gebroken heup.
‘Niet-passende zorg staat heus niet gelijk aan grote medische fouten of zoiets. Er zijn allerlei omstandigheden die ertoe leiden dat zorgverleners zorg geven die niet effectief is. Dat is geen bewust proces. Geen enkele zorgverlener staat op met het idee niet-passende zorg te gaan verlenen.’
Vaak wordt de financiële prikkel genoemd als oorzaak van niet-passende zorg: dat medisch specialisten meer verdienen als zij vaker dure behandelingen inzetten. Zou het helpen als elke medisch specialist verplicht in loondienst komt?
‘Dat is een vergaande simplificering. Natuurlijk zijn er productieprikkels, maar niet-passende zorg komt ook voor bij artsen in loondienst, bij huisartsen, bij verpleegkundigen. De houding van de zorgverlener speelt een rol, de cultuur van een organisatie, hoe vasthoudend een patiënt is die bepaalde zorg wil. We moeten naar een gedragsverandering, naar de gepersonaliseerde aanpak.’
Maatwerk voor iedereen is toch inefficiënt en daarmee ondoenlijk?
‘De zorg lijkt misschien ingewikkelder te worden, maar wordt juist efficiënter. Als je heel gericht kijkt wat het probleem is, hoeft de patiënt niet nog een keer terug te komen, omdat de behandeling toch niet aanslaat. Krijg je geen patiënten die zich ongehoord en onbegrepen voelen en gaan shoppen. Die zelf teruggaan naar het ziekenhuis, waar ze diagnostiek krijgen die niet nodig is, en die weer tot vervolgdiagnostiek leidt. Die waterval kun je voorkomen.
‘We hebben de gezondheidszorg gepresenteerd als de oplossing voor alle problemen, maar een patiëntenprobleem is vaak niet medisch. Vaak is de vraag achter de vraag behoefte aan contact en aandacht. Dat kun je ook krijgen van een goede vriend. We moeten het zo organiseren dat de huisarts niet altijd het beginpunt is.
‘Op die manier kan passende zorg een belangrijke oplossing zijn van veel problemen die zijn ontstaan in de zorg. Ja, in eerste instantie kost het tijd. Maar de angst dat de patiënt alle mogelijke zorg wil, blijkt keer op keer ongegrond. Integendeel, de zorg wordt zo minder arbeidsintensief, betaalbaarder en minder milieubelastend.’
Passende zorg is voor u CO2-neutrale zorg?
‘De zorg veroorzaakt in Nederland 7 procent van de CO2-uitstoot en trekt dus een wissel op ons klimaat. Het is zinvol als daar breder bewustzijn over ontstaat. Het moet mensen niet weerhouden om bepaalde zorg te gebruiken, maar als je het weet, kun je het wel in je overwegingen meenemen.’
U maakt u niet altijd populair bij uw zorgcollega’s met uw kruistocht.
‘Het is voor patiënten niet fijn om te horen dat niet alles meer kan, dat de pillen die ze al lang slikken niets uithalen. Hulpverleners vinden het niet leuk als ik zeg dat ze maar heel weinig weten – minstens de helft van alle zorg is niet gestoeld op keiharde wetenschap -, of dat ze schade kunnen aanrichten. Zorgverleners houden zich ook lang niet altijd aan de richtlijnen die wel op wetenschappelijk bewijs zijn gestoeld, dat doen ze slechts in 35 tot 65 procent van de gevallen.’
U schrijft in uw oratie: ‘De zorg is niet de oplossing voor ons lijden. Lijden en dus ook ziekte en dood zijn onderdeel van ons bestaan en zouden we moeten integreren in ons leven. We hoeven het niet koste wat het kost voorkomen.’ Is dat niet makkelijk praten vanuit uw ivoren toren?
‘Ik ben zelf ook patiënt, ik heb voldoende ervaring met de zorg om te kunnen zeggen dat ik niet in die ivoren toren zit. We zijn geneigd zoveel mogelijk te doen om al het lijden weg te poetsen. Maar dat is gewoon niet mogelijk, en misschien wel niet menselijk.
‘In de laatste maanden voor de dood doen artsen nog zoveel: chemo’s, operaties, medicijnen. Maar als je het mensen vraagt, blijkt dat ze nog heel andere wensen hebben voor die laatste levensfase dan alle registers nog maar eens opentrekken.
‘Als dat geen bewuste keuze is van de patiënt, is dat een kwalijke zaak. Iemand van 87 jaar heeft bij een operatie en een ic-opname maar een kleine kans om daardoor langer te leven, dat moet je uitleggen.’
Er lopen nu allerlei programma’s om onnodige zorg het ziekenhuis uit te werken. Gebeurt er genoeg?
‘Vergeleken met tien jaar geleden is er veel beweging en positiviteit, maar er mag nog wel een tandje of twee bij. Dat betekent niet dat de zorg er over twee jaar compleet anders uitziet. Zo’n gedragsverandering kost tijd. Het heeft dertig jaar geduurd om bedrust bij een hernia uit te bannen, in die termijnen moet je praten.
‘Stoppen met niet-passende zorg is nog ingewikkelder dan het implementeren van innovaties. Als er een nieuwe robot het ziekenhuis binnenkomt, staan de chirurgen te dringen, ook al is die nog niet bewezen effectief. Maar de onprettige boodschap dat chirurgen nog knieoperaties doen bij mensen boven de 50 terwijl die niets uithalen, is veel lastiger om aan de man te brengen.’
Kan de Volkskrant-lezer ook iets doen?
‘Verander de wereld, begin bij jezelf, daar geloof ik heilig in. Dat kan ook in de zorg. Ga naar thuisarts.nl, zoek medische informatie op betrouwbare sites, dat kan al een bezoek aan de huisarts schelen. En als je dan bij de huisarts bent of bij de medisch specialist: vraag welke opties er zijn en of niets doen ook een optie is? Wat zijn daar de consequenties van? Baseer daar je keuze op, probeer zelf je ziekte te managen.
‘Maar de overheid kan niet achterwege blijven in deze discussie. We hebben campagnes nodig die mensen behoeden voor roken, drinken en gokken. Als je campagnes blijft herhalen, hebben ze wel degelijk effect.’
U pleit voor veel meer terughoudendheid bij zorg?
‘Mensen moeten beseffen dat zorg niet overal de oplossing voor is, dat zorg ook kan schaden. Als mensen zich goed informeren, kunnen zij ervoor kiezen langer te wachten met zorg vragen. Dat is een belangrijke stap richting passende zorg. Onbeperkte toegang tot de zorg vind ik niet per definitie iets positiefs. Voor je het weet beland je in een medisch circuit waar je helemaal niet in wilt.’